基因检测指导的PCI术后抗血小板治疗,能否改善患者预后?

CYP2C19功能缺失性(LOF)等位基因携带者在使用氯吡格雷治疗时,氯吡格雷的活性代谢产物水平会降低,血小板反应活性升高,可能增加心血管事件的风险,尤其是在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后患者中。在ACC.20/WCC Virtual上公布了TAILOR PCI试验结果,探讨了基因检测分型指导口服P2Y12受体抑制剂选择,能否改善患者预后。结果显示,基因检测指导药物选择未能降低主要复合终点事件的发生率。

基因检测指导的PCI术后抗血小板治疗,能否改善患者预后?

基因检测指导治疗可降低缺血性事件发生风险

TAILOR PCI是一项由NHLBI支持的,国际性、多中心、开放标签、随机前瞻性临床试验。在该试验中,接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征(ACS)或稳定性冠状动脉疾病患者被随机分为前瞻性基因分型组和常规治疗组。基因分型组的患者需进行即时基因检测分型,CYP2C19 LOF等位基因携带者接受替格瑞洛治疗,非携带者接受氯吡格雷治疗。常规治疗组的受试者均接受氯吡格雷治疗,且未进行前瞻性基因分型。但两组受试者在随机分组时都抽取了血样,并在12个月后采用金标准ABI TaqMan进行分析。 主要终点为PCI术后1年内心血管性死亡、心肌梗死、卒中、支架血栓形成和严重复发缺血的复合终点。次要终点为TIMI定义的大出血或小出血事件。研究假设采用基因检测来识别CYP2C19功能缺失的患者并采用替代方案治疗,可使主要终点事件减少50%。 研究纳入了5276名随机受试者,中位年龄62岁,25%为女性,27%为亚裔,ACS患者占82%,糖尿病患者占27%。大约有35%的CYP2C19 LOF携带者和65%的非携带者。 研究结果显示,PCI术后的1年内,基因分型组主要复合终点事件发生率减少了34%,但无统计学差异。获益在PCI后3个月时差异最大,可以减少多种缺血事件。在携带基因突变的患者中,基因分型组主要终点发生率为4%,常规治疗组的发生率则为5.9%。基因分型组的缺血事件减少40%,有统计学意义。

基因检测指导的PCI术后抗血小板治疗,能否改善患者预后?

图1 主要终点事件发生情况 在次要终点方面,两组间的出血事件发生率无显著统计学差异。

基因检测指导的PCI术后抗血小板治疗,能否改善患者预后?

图2 次要终点事件发生情况

虽未达到预期结果,但具有临床意义

PCI术后患者二级预防中,阿司匹林和P2Y12受体抑制剂组成的双联抗血小板治疗是基石。但是,相关研究表明,具有CYP2C19遗传变异的患者无法完全代谢氯吡格雷,降低了药物的有效性,且更容易发生血栓和严重的不良心血管事件。这样的患者需要接受替代抗血小板药物治疗。据了解,在美国,约有30%的人携带该变异基因;在亚洲,这一比例增加到50%。简单易行的基因检测可以识别患者是否携带异常。 TAILOR PCI是目前进行的最大的基于基因型的心血管试验。该试验结果虽未能达到预期,但却提供了一个信号,为基因检测指导治疗提供了证据支持。 主要研究者、梅奥诊所的Naveen L. Pereira教授认为,基因检测指导治疗在高风险时期(PCI术后3个月内)可能会带来更大获益。但由于这不是预先计划的分析,因此无法从中得出明确的结论,但值得进一步研究。